【财讯】全面解读ET302空难报告

全面解读et302空的报告困难

老机长陈建国

4月4日，埃塞俄比亚民航局召开记者招待会，在会议上，埃塞俄比亚民航局没有公布事故的初步报告，只是发表了他们认为的问题，飞行圈获得了第一时间完善的初步报告，cvr (语音记录器)和fdr (飞行数据记录) 这里提供给大家，供大家学习。

篇幅有限，我们省略已知副本，看看以前大家不知道的副本和误解。

这两张图是来自飞机的fdr数据，数据显示，飞机最后是500kt，也就是926公里每小时40度以上的高速坠落，这些与以前的解体一致。

解读。

看看事故是怎么诱发的，整个事故过程是怎么发生的。

图中的1点是事故的触发点，其中，在05:38:44 (时:分:秒)，飞机离开地面后，左侧迎角的读数突然异常，读数突然下降11.1°，之后35.7°，右侧读数为14 0.75秒后，左侧的读取值达到了74.5°。 右边的读数增加到了15.3°。 触发左侧驾驶杆的抖动信号，直到飞机坠毁，抖动信号消失。 然后，左座的速度、高度、引导与右座有差异(左侧低)，这个偏差一直持续到飞机坠落为止。 (高度:刚离开地面，速度:正常)

2 :图中的2处是“副驾驶叫了2次“稳定面的平切”的位置，机长同意，“副驾驶确认稳定面的平切”(？ 但是，之后5秒钟，虽然有稳定面朝下的指令，但稳定面没有动。 (高度约1000英尺，速度为340kts，即vmo )。

3 :图中的3个地方是飞行数据记录结束32秒前，有2次机头向上的电动调平，稳定面也从2.1单位移动到2.3单位，表示电动调平确实在移动。 然后5秒钟，稳定面的配平向下打了5秒钟，稳定面也从2.3度下降到了1.0度(这应该是mcas事业)。 飞机在坠毁之前，保持在1.1度到0.8度左右。 (高度离地面7000英尺，气压高度14000英尺，速度超过340kts )

4 :图中的4处是副驾驶席报告无法通过手动调平进行稳定面调平的位置(高度约为地面3000英尺，气压高度10000~11000英尺，速度大于340kts )

cvr录音

以下是来自初步调查报告的飞机cvr录音:(感谢飞行圈小冰翻译)

·05:37:34，atc向et-302发出起飞许可，同时与雷达119.7联系

·05:38起飞路线07R，海拔2333.5米。 开始滑动的时间约为05:38 :，挡板为5度，稳定面为5.6单位。 起飞滑行几乎正常，左右迎角探测器探测值也正常。 滑行中，发动机稳定在94%N1，与数字飞行数据记录器记录的N1基准值一致。 从现在开始，飞行的大部分时间，发动机N1保持在约94%，推力方向盘没有移动。 记录结束220秒前，N1目标值以无数据模式显示。 根据驾驶舱的声音记录仪和飞行数据记录仪的记录，机长是操纵飞行员。

·05:38:44，距离地面不久，左右迎角探测器探测的数值不一致。 右迎角探测器显示为14.94度，左迎角探测器的数值首先下降到11.1度，然后上升了35.7度。 之后，左迎角探测器的数值在3/4秒内达到了74.5度，右侧迎角探测器的最大数值达到了15.3度。 此时，左侧慢进杆同时开始慢进杆，直到接近记录结束。 另外，左侧的空速度与右侧的相应显示相比，高度和飞行引导件的间距值明显不一致。 左边的数值低于右边的数值，直到记录结束。

·05:38:43大约50英尺的无线高度，飞行指导的横向方法维持LNAV (水平导航)

·05:38:46在几乎200英尺的无线高度上，主警告参数的状态发生了变化。 语音记录仪记录副驾驶警告制冰。 4秒后，记录的左迎角探测器加热参数的状态发生了变化。

·05:38:58在几乎400英尺的无线高度，飞行指导的俯仰方法变为VNAVSPEED方法，机长喊着“COMMAND”(打开自动驾驶仪的标准呼叫)，记录了自动驾驶仪的警告。

·05:39:00机长喊了“COMMAND”

·05:39:01在约630英尺的无线高度，记录第二次自动驾驶警告。

·05:39:06机长告诉副驾驶与雷达联系，副驾驶SHALA2A退场，报告在8400英尺处上升高度楼层320。

从地面到地面的高度1000英尺之间，人工电动调平输入使俯仰调平在4.9~5.9单位之间移动。 在离地面1000英尺的高度，俯仰平衡是5.6单位。

·05:39:22约1000英尺时，左侧的自动驾驶装置打开(约33秒后关闭)，挡板关闭，调平减少到4.6单位。

自动驾驶装置开启6秒后，出现小振幅的侧倾振动，随着横向加速，有方向舵变动和轻微的航向变化。 这些振动和波动在自动驾驶装置关闭后仍在继续。

·05:39:29雷达管制官认识到ET-302，同时上升到高度层340，右转可以直达RUDOL，确认副驾驶收到了指令。

·05:39:42高度等级变更方法on。 选择的高度是32000英尺。方法更改后，选择速度将设定为238海里。

·05:39:45，机长关上襟翼，命令副驾驶确认。 一秒钟后，副翼手柄从5度移动到0度，副翼开始关闭。

·05:39:50选择的航向从072度改为197度，机长要求副驾驶保持跑道航向。

·05:39:55自动驾驶偏离了

·05:39:57机长再次要求副飞行员保持跑道航向，同时通知管制员飞行操纵有问题

·05:40:00自动驾驶仪关闭后不久，飞行数据记录器磁头向下激活9秒钟，记录了俯仰平衡从4.6变为2.1单位。 飞机停止上升，同时下降了一点。

·05:40:03近地警报系统( GPWS )警告“DON'TSINK”(不可下降)。

·05:40:05副驾驶报告ATC他们不能让SHALA1A退场，申请维持路线的航向，ATC批准。

·05:40:06左右副翼位置达到0.019的记录值，同时保持到记录结束为止。

在自动头向下运动中，杆向后移动，飞机再次上升。

·05:40:12大致水平稳定面机头向下的移动结束3秒后，飞行数据记录器记录来自飞行员控制的操纵杆的机头向上的电动调平指令，水平稳定面根据该指令移动2.4单位。 飞机的俯仰姿势随着杠杆向后的杠杆力的增加而保持大致恒定。

·05:40:20左右水平稳定面喷头向上移动5秒后，第2次自动喷头出现了向下的调平。 这次的水平稳定面朝下达到了0.4单位。

·05:40:23至05:40:31发生了三次“不可下降”的近地警告

机长把副驾驶和他一起摊在上面。

·05:40:28记录到向上的人工电动调平，水平稳定面使机头向上移动，达到2.3单位。

·05:40:35副驾驶两次叫“稳定面配平切”。 机长同意，副驾驶确认了稳定面的调平切断。

·05:40:41基本稳定面机头上配平移动结束后5秒，发生了第3次自动机头下配平指令，但稳定面没有相应移动，也确认了稳定面配平切断开关位于“切断”的位置。

·05:40:44机长呼吁3次“提升”，在副驾驶席确认。

·05:40:50机长通知副驾驶，ATC需要维持14000英尺，同时通知飞行操纵有问题。

·05:40:56副驾驶申请ATC维持14000英尺，同时报告了飞行操纵的问题。 请给我ATC批准处。

·05:40:42到05:43:11 (几乎两分钟半以内)，稳定面位置逐渐从2.3移动到2.1单元。 在此期间，通过杆向后方的杆力，杆保持在中立位置的后方。 左侧的指示空速度从大致的305节增加到大致的340节。 右边是空速比左边的大致20-25节。 数据显示，记录的其馀部分出现过几次左右移动杠杆，向后转动杠杆的杠杆力。

·05:41:20录音机一直记录到右边超速的咔嗒声，直到记录结束为止

·05:41:21选择高度从32000变为14000英尺。

·05:41:30机长让副驾驶和他一起带上机头，向副驾驶确认。

·05:41:32左侧超速警告被激活，同时断断续续地持续到记录结束

·05:41:46机长问副驾驶的配平是否正常工作。 副驾驶回答不平整，机长自己(副驾驶)问能否尝试人工平整。 跟机长说说看。 05:41:54没有工作副驾驶席回答(人工调平)。

·05:42:10机长要求副飞行员引导雷达返航，ATC批准。

·05:42:30ATC指令ET-320右转航向260度，确认副驾驶席

·05:42:43将航向设定选择为262度

·05:42:51副驾驶提到了主警告制冰。 这个主警告记录在数字飞行数据记录器里。

·05:42:54两名飞行员喊道“左侧迎角探测片”

机长让副驾驶和机头一起戴，仰角还不够。

·05:43:11在大致记录结束前32秒，大致高度13400英尺时，记录2次人工抬头之前的电动调平。 稳定面是机头朝上的方向，从21移动到23单位。

·05:43:20从最后的人工电动调平输入5秒后，发出自动机头向下的调平指令，稳定面位置在大致5秒以内从机头向下的方向从2.3移动到1.0单位。 飞机开始低头了。 (单元)然后在后面施加带杆的杆力，头部再向下，最终达到40度以下的俯角。 稳定面的位置在剩下的记录时间内，在1.1到0.8单位之间变化。 左侧指示空速度增加，最终达到大致的458节，右侧指示空速度在记录结束时达到500节。 最后记录的气压高度分别是左侧5419英尺，右侧8399英尺。

埃塞民用航空当局的看法

关于这次事故，埃塞民航局认为如下。

1 :根据调查中收集的初步消息，以下事实很明显。

飞机有比较有效的适航证

机器有合格的执行航班的执照和资格。

起飞滑行正常，包括左右迎角( aoa )在内为正常值。

离地面不久，左侧迎角传感器的值与右侧不一致，最大为74.5度，右侧迎角传感器的值达到了15.3度。 然后，左边的驾驶杆挥动杠杆，一直持续到飞行结束。

自动驾驶开启后，出现小振幅的侧倾振动(偏航)，伴随横向加速度、方向舵振动(偏航)和轻微的航向变化，自动驾驶脱离后这些振动(偏航)也将继续。

自动驾驶脱离后，dfdr (数字飞行数据记录器)没有飞行员指令记录了4次自动飞机机头下( and )调平指令。 结果记录了稳定面配平移动了3次。 根据fdr数据，机器人员采用电动调平，抵消自动降头调平指令。

乘员执行“稳定面调平失控”检查表，关闭“稳定面调平切断”开关，确认在手动调平操作中无效。

2 :采取的安全措施

事故当天，航空空企业决定中止b737-8“max”的运营。

2019年3月14日，埃塞俄比亚民航局发布了“波音B737-8’MAX”和波音B737-9’MAX”飞机从埃塞俄比亚领土空内外飞行的航行通知，该通知在提交该报告时也有效

3 :安全建议

由于在初步调查中观察到重复的非指令机头向下，制造商建议审查飞机飞行操纵系统的操纵能力。

民航当局必须确认飞机运行前制造商已经充分处理了飞机飞行操纵系统的操纵能力审查.。

对以前事故分解的修正

迄今为止的事故报告来自2分钟的ads-b数据解码，飞机上最后发生了什么尚不清楚，正在根据现在的初步事故报告修正以前的问题。

1 :飞机上确实出现了迎角信号问题，异物可能会碰撞或破损。

2 :飞机的副翼是飞行员收到的，但根据05:40:00的数据，mcas是在副翼完全收起来之前启动的。

3 :飞机上升了最高气压14000英尺以上，也就是说离地面7000英尺以上。

4:cvr显示:副驾驶的呼叫切断了“稳定面的调平”切断了开关，证明副驾驶被切断了(？ 我说。

5 :副驾驶手动配置平安面，没有转动平车。

6 :自动运行短时间on，然后off。

7 :前面提到的飞行员按照波音omb执行检查单，关闭稳定面的平衡门后，打开稳定面的平衡门，是因为再次采用电动平衡，所以没有反映在cvr上。

事故的疑问

1 :飞机满油门飞行，因此飞机加速到最大速度340kts，最大速度约400kts的表速飞行。 飞行员在40:45秒后约2:15的时间基本恢复控制了飞机，但飞机的油门没有减少，飞机继续超过最大速度飞行。 没有自动油门的消息，飞机的自动油门在什么状态下打开或关闭都不显示。

2:fdr数据缺少一个最重要的证据。 “保持稳定面平衡，关闭开关”的位置。 在cvr的录音中，只有副驾驶两次呼吁关闭“稳定面配平切换开关”，机长确认副驾驶关闭，结果显示开关是否关闭，没有fdr数据。

3 :有图中2所示的所谓机头向下的指令，但稳定面实际上没有移动的指令不知道记录了哪个指令？ 我想是fcc的指令。 如果不动作，则证明从fcc到稳定面有可能是只靠信号不工作的电力，该电力在稳定面被平均化，开关断开。 请参见下图中央上部的r64继电器。 根据波音的设计图，稳定面调平在关闭开关后可以关闭稳定面工作的强电电源。 也就是说，如果切断该电源，稳定面水平就无法通过控制信号(弱电信号)移动。 控制信号被赋予电机的转速和方向，被指示旋转螺旋千斤顶，旋转电机。 除非波音提供的设计图有误，否则电机的旋转需要强电流和电压。

4 :驾驶舱语音通话中没有打开“稳定面配平切断开关”的对话的情况下，稳定面配平切断开关是什么时候打开的？ 又是谁在这个稳定面上打开了开关？ 不得不说，对于在fdr中缺乏稳定面的调平而切断开关的位置，无法明确该开关什么时候断开、什么时候接通，这是很遗憾的！

5 :埃塞当局在记者招待会上说，这个稳定面的平均化门后来又打开了。 (没有说什么时候打开的)正因为稳定面的平均化门打开了，飞行员两次都暂时采用电动平均化来平均飞机。

但遗憾的是，mcas向飞机低头5秒钟，把它弄平了(因为5秒应该到达了极限位置，不是9.26秒)。 这个低下头的稳定面在飞机超过340kts的情况下，马上向飞机急剧低下头产生力矩，飞机瞬间低下无法控制的头俯冲下来，最终飞机以40度的角度接近1000公里的时速7000英尺以上直线插入。

6:cvr中的副驾驶说不能手动调平。 这是因为超速飞行时，向后的杠杆作用力和向前的稳定面调平对稳定面螺旋千斤顶施加了较大的应力。

7 :飞机发生了侧翻面的振动(摇晃)？ )，没有说明理由。

8 :对mcas的疑问: mcas在飞机低头的时候，不能用方向盘的电动调平停下来吗？ 如果飞行员不能通过电动调平停下来，飞行员只能等待飞机低头无力吗？ 这9.26秒后用电动平衡仰视飞机吗？

9 :埃塞当局对波音提出疑问，认为波音应该研究飞机俯仰的操纵能力。 波音的股票在埃塞航空空的初步调查报告后上涨了近3%，但外部对max的2件空困难全部集中在mcas系统上，不是其他故障，所以对max将来返回蓝天充满信心。

波音首席执行官还就埃塞当局的初步报告发表了证明:

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